Nivelamento 4x2 ponderações sobre sua aplicação na dentadura mista e permanente

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Dica Clínica
20 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Nivelamento 4x2: ponderações sobre 
sua aplicação na dentadura mista e 
permanente
Omar Gabriel da Silva Filho*, Tulio Silva Lara**, Guilherme Ferreira Bibiano Silva***
	 *	Ortodontista	do	Hospital	de	Reabilitação	de	Anomalias	Craniofaciais	da	Universidade	de	São	Paulo	(HRAC-USP),	Bauru-SP.
	 **	Aluno	do	Curso	de	Mestrado	em	Odontologia,	Área	de	concentração	Ortodontia,	da	Faculdade	de	Odontologia	de	Araçatuba	–	UNESP,	Araçatuba-SP;	ex-Aluno	do	Curso	de	Aperfeiçoamento	em	Ortodontia	Preventiva	
	 	e	Interceptiva	da	Profis/HRAC-USP,	Bauru-SP.
	 ***	Aluno	do	Curso	de	Aperfeiçoamento	em	Ortodontia	Preventiva	e	Interceptiva	da	Profis/HRAC-USP,	Bauru-SP.
Resumo
A	má	oclusão	figura	em	grande	parcela	da	
população	nos	três	estágios	do	desenvol-
vimento	 da	 oclusão:	 dentadura	 decídua,	
mista	e	permanente,	exigindo	sua	correção	
em	algum	momento,	uma	vez	que	ela	não	
se	auto-corrige.	Quando	aplicada	na	den-
tadura	decídua	ou	mista,	a	mecanoterapia	
caracteriza	um	nível	de	abordagem	que	se	
convencionou	 chamar	 de	 “Ortodontia	 in-
terceptiva”.	Um	exemplo	é	a	correção	pre-
coce	de	 irregularidades	dos	 incisivos	per-
manentes	 na	 dentadura	 mista	 mediante	
o	“nivelamento	4x2”	–	objeto	do	presente	
ensaio	clínico.	A	indicação	do	nivelamento	
4x2	na	dentadura	mista	deve	considerar	a	
relação	custo-benefício.	Uma	vez	planeja-
do	na	dentadura	mista,	o	rigor	da	técnica	
é	fundamental	para	cumprir	a	meta	tera-
Palavras-chave: Ortodontia	preventiva.	Ortodontia	interceptora.	Dentadura	mista.	
Dentadura	permanente.
pêutica	em	curto	prazo	e	sem	iatrogenias,	
ou	seja,	sem	reabsorções	radiculares,	sem	
impacções	 dentárias	 e	 sem	 interrupção	
do	 processo	 odontogênico.	 De	 certo,	 o	
rótulo	 “nivelamento	 4x2”	 é	 simplificador	
e	não	abarca	a	complexidade	de	detalhes	
operacionais	envolvidos.	Contudo,	quando	
bem	indicado	na	dentadura	mista,	garante	
benefícios	de	caráter	morfológico,	estético	
e	 psicológico	 ao	 paciente.	 O	 nivelamento	
parcial	 pode	 ter	 um	 alcance	 mais	 amplo	
e	ser	realizado	na	dentadura	permanente,	
quando	 o	 problema	 restringe-se	 à	 região	
anterior,	sendo	mais	comum	neste	estágio	
o	“nivelamento	6x2”.	O	presente	artigo	dis-
cute	uma	proposta	de	nivelamento	parcial,	
localizado	na	região	anterior,	nas	dentadu-
ras	mista	e	permanente.
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
21Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
ConCeituação RefeRente À époCa de tRataR
A	 Ortodontia	 aplicada	 na	 dentadura	 permanente,	 a	 despeito	
da	idade	cronológica,	é	tão	cultuada	na	sociedade	e	na	formação	
acadêmica	que	a	mecanoterapia	voltada	para	a	dentadura	decídua	
e	mista	torna-se	mais	 incompreendida	não	só	pelos	 leigos	como	
pelos	próprios	cirurgiões-dentistas.	Sem	dúvida,	o	primoroso	exer-
cício	de	tratar	a	má	oclusão	na	dentadura	permanente	concentra	
mais	objetividade	ao	admitir	que	a	preocupação	do	ortodontista	
resume-se	 em	 “como	 tratar”.	 Não	 há	 dúvida	 quanto	 à	 época	 da	
intervenção	e	não	há	imprevisibilidades	decorrentes	do	desenvolvi-
mento	da	oclusão.	A	oclusão	está	pronta.	No	entanto,	é	plenamente	
possível	tratar	em	quaisquer	dos	estágios	oclusais	que	antecedem	a	
dentadura	permanente	e,	com	o	nome	de	tratamento	precoce,	isso	
tem	acontecido	com	invejável	entusiasmo	e	valorização	no	mundo	
ortodôntico.	Nessa	situação,	a	preocupação	do	ortodontista	não	se	
resume	em	“como	tratar”.	Torna-se	imperativo	decidir	“quando	tra-
tar”.	Portanto,	dois	aspectos	sublinham	o	diagnóstico	ortodôntico	
precoce:	a	necessidade	e	a	oportunidade	do	tratar.	É	conveniente	
tratar	antes	da	dentadura	permanente	o	que	tem	impacto	corre-
tivo	imediato	ou	o	que	tem	seu	prognóstico	de	tratamento	agra-
vado	com	o	passar	do	tempo.	A	proeza	de	tratar	cedo,	sem	dúvida,	
esbarra	na	possibilidade	do	“sobretratamento”,	termo	que	denota	
tratar	mais	quando	se	pode	tratar	menos.	Essa	questão	é	tão	re-
levante	para	a	Ortodontia	contemporânea	que	o	tratamento	antes	
da	dentadura	permanente	é	visto	como	tratamento	em	duas	fases:	
na	época	do	diagnóstico	e	a	finalização	na	dentadura	permanente.	
O	profissional	não	pode	perder	de	vista	essa	questão	importante,	a	
presença	de	um	hiato	entre	as	duas	fases	terapêuticas.
Quando	o	tratamento	ortodôntico	é	 instituído	precocemente,	
e	entenda-se	precocemente	quando	realizado	antes	da	dentadura	
permanente,	pratica-se	um	nível	de	Ortodontia	reconhecido	como	
“Ortodontia	 interceptiva”.	 Essa	designação	engloba	qualquer	me-
cânica	aplicada	nos	estágios	que	antecedem	a	dentadura	perma-
nente,	independentemente	do	tipo	de	má	oclusão	e	da	modalidade	
terapêutica.
O	dicionário	Houaiss	traz	para	o	vocábulo	“interceptar”	(verbo	
transitivo	direto)	o	significado	de	“interromper	no	seu	curso;	deter	
ou	impedir	na	passagem”.	De	fato,	a	Ortodontia	interceptiva	corrige	
a	má	oclusão	instalada,	proporcionando	ao	paciente	uma	boa	re-
lação	intra-arco	e	interarcos,	precocemente.	As	abordagens	inter-
ceptivas	podem	ser	concebidas	desde	a	dentadura	decídua7,11,15,16,19,	
sem	perder	de	vista	a	relação	custo-benefício	em	longo	prazo.	Por	
conseguinte,	 a	 sua	 racionalização	deve	 ser	 revista.	Uma	boa	Or-
todontia	 interceptiva	 é	 aquela	 aplicada	 com	 respaldo	 científico,	
critério	 e	 racionalidade.	 Por	 exemplo,	 na	 dentadura	 decídua	 jus-
tifica-se	corrigir	más	oclusões	que	têm	impacto	corretivo	imedia-
to15.	Nessa	definição	encontra-se	a	mordida	cruzada	posterior15,16,	
mordida	cruzada	anterior	em	Padrão	I	e	em	Padrão	III19	e	a	mordida	
aberta	anterior	atrelada	aos	hábitos	bucais	 infantis15.	No	estágio	
de	dentadura	mista,	quando	os	dentes	permanentes	surgem	pau-
latinamente	na	cavidade	bucal,	atenção	especial	deve	ser	dada	aos	
problemas	irruptivos,	os	quais	devem	ser	abordados	na	época	da	
irrupção21.
dentaduRa mista: ConsideRações 
ClíniCas peRtinentes
A	divisão	da	dentadura	mista	em	três	estágios	clínicos	distintos	
e	 de	 igual	 duração	 representa	 a	 idade	dentária	 –	um	parâmetro	
de	idade	biológica	usado	na	Ortodontia.	Estes	estágios,	concebidos	
pelo	pensador	Van	der	Linden24	como	primeiro	período	transitório,	
período	intertransitório	e	segundo	período	transitório,	facilitam	a	
compreensão	do	desenvolvimento	da	oclusão	em	seu	vagar	lento	
e	ordenado,	comandado	principalmente	pela	genética,	bem	como	
organizam	o	raciocínio	ortodôntico	para	o	diagnóstico	e	a	deter-
minação	da	 época	mais	 propícia	 de	 atuação,	 quando	presente	 a	
má	oclusão.
O	primeiro	período	transitório	corresponde	à	irrupção	dos	in-
cisivos	e	primeiros	molares	permanentes.	O	segundo	período	tran-
sitório	traz	à	cavidade	bucal	os	dentes	permanentes	do	segmento	
posterior,	caninos	e	pré-molares.	A	maturidade	oclusal	é	marcada	
pela	 irrupção	 dos	 28	 dentes	 permanentes	 e	 subseqüente	 inter-
cuspidação	dos	 segundos	molares	 permanentes.	O	hiato	 entre	 o	
primeiro	e	o	segundo	período	 transitório	é	 representado	por	um	
período	 sem	 alterações	 clínicas	 irruptivas.	 No	 entanto	 essa	 cal-
maria	é	apenas	clínica.	Isto	porque,	ainda	intra-ósseos,	os	germes	
sobretudo	dos	caninos	permanentes	 superiores,	ao	 seguirem	seu	
trajeto	irruptivo,	influenciam	temporariamente	a	posição	dos	inci-
sivos	laterais	superiores	permanentes	irrompidos.
No	final	 do	 primeiro	 período	 transitório,	 o	 germes	 dos	 cani-
nos	permanentes	superiores	 intra-ósseos	distanciam-se	do	plano	
oclusal,	localizando-se	próximos	à	borda	inferior	da	órbita.	O	que	
acontece,	normalmente,	ao	longo	do	período	intertransitório	e	do	
segundo	período	transitório,	é	que	os	caninos	permanentes	obe-
decem	 um	 trajeto	 irruptivo	 pré-determinado,	 algo	 imprevisível,	
que	os	coloca	por	algum	tempo	em	contato	íntimo	com	a	raiz	dos	
incisivos	laterais17,	como	retrata	a	figura	1.	O	pressionamento	dos	
caninosprovoca	a	convergência	apical	das	raízes	dos	incisivos	la-
terais,	que	se	manifesta,	clinicamente,	como	uma	divergência	da	
coroa	e	abertura	de	diastema	entre	 estes	 e	os	 incisivos	 centrais.		
O	aspecto	desagradável	revelado	neste	estágio	do	desenvolvimento	
dentário	levou	Broadbent3	a	denominá-lo	fase	do	“patinho	feio”.
Na	 seqüência	 dos	 eventos	 irruptivos,	 o	 que	 se	 espera	 é	 que	
depois	do	deslizamento	dos	caninos	permanentes	sobre	as	raízes	
dos	incisivos	laterais,	o	diastema	entre	os	incisivos	se	feche	espon-
taneamente,	como	demonstrado	na	série	de	radiografias	panorâ-
micas,	destacando-se	a	região	anterior	superior	e	inferior	(Fig.	1).	
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
22 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
FiGura 1 - Região anterior destacada na seqüência longitudinal de radiografias panorâmicas durante a dentadura mista (a, B, C, D, E). Ao lado de cada imagem 
radiográfica há uma ilustração demonstrativa dos caninos e incisivos laterais, superiores e inferiores (a’, B’, C’, D’, E’). Esse acompanhamento reconstitui o comporta-
mento típico dos incisivos laterais, sobretudo os superiores, ao longo da dentadura mista, induzido pelo trajeto de irrupção dos caninos permanentes. Em condições de 
normalidade, se o canino superior em irrupção altera a inclinação mesiodistal do incisivo lateral, também resgata sua inclinação normal ao alcançar o plano oclusal.
Período inter-transitório da dentadura mista. Segundo período transitório da dentadura mista.
Segundo período transitório da dentadura mista. Dentadura permanente.
Dentadura permanente madura.
a a’ B B’
C C’ D D’
E E’
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
23Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
Pode-se	observar	claramente	o	ciclo	de	mudanças	espontâneas	na	
inclinação	dos	incisivos	laterais	superiores	provocadas	inicialmente	
pelo	pressionamento	dos	caninos	permanentes	sobre	as	raízes	dos	
incisivos	 laterais	 e	num	segundo	momento	pelo	pressionamento	
dos	caninos	sobre	as	coroas	dos	 incisivos	 laterais,	depois	de	sua	
irrupção	na	cavidade	bucal.	Esse	ciclo	é	característico	na	maxila.	
No	rebordo	inferior,	o	pressionamento	dos	caninos	não	é	freqüente	
e	isto	se	explica,	em	parte,	pela	posição	mais	verticalizada	dos	ca-
ninos	inferiores	ao	longo	do	trajeto	irruptivo.	A	figura	1	retrata	o	
ciclo	completo,	tão	fisiológico	quanto	inquietante,	das	alterações	
espaciais	dos	incisivos	laterais	superiores	impostas	pelo	trajeto	ir-
ruptivo	dos	caninos	permanentes.
Quando as iRRegulaRidades fazem 
paRte da má oClusão
Os	diastemas	esparsos	entre	os	 incisivos	permanentes,	via	de	
regra,	 representam	normalidade	na	 dentadura	mista1,3,23,24	 e	 ten-
dem	 a	 se	 fechar	 espontaneamente	 a	 partir	 do	 final	 do	 segundo	
período	 transitório,	 com	o	 surgimento	dos	 caninos	permanentes	
na	cavidade	bucal.	Não	só	os	diastemas,	mas	de	um	modo	geral	
as	irregularidades	de	pequena	magnitude	nos	incisivos	permanen-
tes	 durante	 a	 dentadura	mista,	 devem	 ser	 ignorados,	 a	 exemplo	
do	 apinhamento	 primário	 temporário18.	 No	 entanto,	 algumas	 ir-
regularidades	anteriores	podem	ser	consideradas	má	oclusão	e	a	
sua	correção	precoce	pode	estar	indicada	com	o	nivelamento	4x2.		
O	capítulo	de	referências	bibliográficas	reúne	textos	acerca	deste	
procedimento	na	dentadura	mista6,13,14,22.
Diastemas	na	região	dos	incisivos	permanentes	na	dentadura	
mista	só	devem	ser	fechados	precocemente	quando:	1)	a	coroa	dos	
incisivos	centrais	estiver	inclinada	para	distal,	sugerindo	presença	
de	hábitos	persistentes	de	sucção	de	dedo	ou	chupeta;	2)	quando	
o	 espaço	 entre	 os	 incisivos	 centrais	 for	 suficiente	 para	 irrupção	
e	 ou	 alinhamento	dos	 incisivos	 laterais	 permanentes	 irregulares.	
Nesses	casos,	o	transtorno	estético	imposto	ao	sorriso	justifica	o	
tratamento	 na	 dentadura	 mista1,9,21.	 Os	 problemas	 periodontais	
decorrentes	de	 impacção	alimentar	e	dificuldade	de	higienização	
também	 são	mencionados	 como	 justificativa	 para	 a	 intervenção	
ortodôntica	precoce23.
Giroversões	que	comprometem	a	estética	e	inclinação	vestíbu-
lo-lingual	incorreta	dos	incisivos	permanentes	levando	o	paciente	
a	uma	relação	de	topo	ou	a	uma	mordida	cruzada	anterior	por	to-
que	prematuro6,25	também	são	algumas	indicações	para	a	correção	
de	irregularidades	na	região	anterior	na	fase	de	dentadura	mista,	
mais	especificamente	no	final	do	primeiro	período	transitório	ou	
início	do	período	intertransitório.
O	que	garante	o	sucesso	de	uma	mecânica	como	o	nivelamento	
4x2	realizado	em	estágios	precoces	do	desenvolvimento	da	oclusão	
é,	sem	dúvida,	a	indicação	precisa	e	o	rigor	à	técnica,	que	deve	res-
peitar	o	espaço	biológico	reservado	no	alvéolo	para	as	raízes	dos	
dentes	irrompidos	e	germes	ainda	por	irromper.
nivelamento paRCial na dentaduRa 
mista: ConsideRações téCniCas
O	 nivelamento	 4x2	 na	 dentadura	mista	 via	 de	 regra	 é	 rea-
lizado	no	período	 inter-transitório,	 logo	depois	da	 irrupção	dos	
quatro	 incisivos	permanentes.	O	nome	“4x2”	advém	dos	dentes	
envolvidos	 na	mecânica:	 quatro	 incisivos,	 alvo	 da	movimenta-
ção,	e	dois	molares,	elementos	de	ancoragem.	Devido	à	posição	
do	germe	do	canino	permanente	superior	situar-se	mais	alto	no	
final	do	primeiro	período	transitório	até	o	 início	do	período	 in-
tertransitório	da	dentadura	mista,	esta	é	indicada	como	a	época	
ideal	para	a	realização	do	nivelamento	4x2	na	dentadura	mista.	
Ainda	assim,	a	inclinação	mesiodistal	dos	incisivos	laterais	supe-
riores	deve	ser	mantida	durante	a	mecanoterapia.	O	nivelamento	
parcial	realizado	na	dentadura	mista	pode	culminar	com	a	rever-
são	 de	 expectativas,	 como	 iatrogenias	 irreversíveis,	 seja	 para	 a	
raiz	do	incisivo	lateral	já	irrompido,	susceptível	à	reabsorção	pela	
compressão	do	folículo	do	canino	permanente,	seja	pelo	risco	de	
impacção	do	canino	permanente	devido	ao	obstáculo	mecânico	
criado	pela	raiz	do	incisivo	lateral	movimentada	inadvertidamen-
te	em	sua	direção2,5,6,12,17.
Com	 relação	 à	 técnica	 propriamente	 dita,	 a	 consideração	
mais	relevante	centra-se,	sem	dúvida,	no	correto	posicionamen-
to	do	braquete	nos	incisivos	laterais.	A	colagem	do	acessório	no	
incisivo	lateral	deve	ser	feita	vislumbrando,	mais	do	que	nunca,	
o	 tipo	de	movimentação	que	o	dente	 vai	 sofrer	 quando	atado	
ao	arco	de	nivelamento.	Nesta	fase	do	desenvolvimento,	a	an-
gulação	 de	 3º	 a	 5º	 preconizada	 para	 este	 dente	 na	 dentadura	
permanente	não	é,	decisivamente,	a	angulação	desejada	(Fig.	1).		
Isto	porque	tal	angulação	lançaria	a	raiz	do	incisivo	lateral	con-
tra	o	 folículo	do	canino	permanente	em	desenvolvimento	 (Fig.	
2).	 Uma	 das	 conseqüências	 de	 tal	 movimento	 poderia	 ser	 a		
reabsorção	radicular5	ou	mesmo	a	impacção	do	germe	do	cani-
no12.	Durante	a	colagem	do	incisivo	lateral,	o	ortodontista	deve	ter	
em	mente	a	preservação	da	inclinação	mesiodistal	da	raiz	deste	
dente	e	para	isso	o	braquete	deve,	então,	ser	colado	passivamen-
te,	o	que	significa	dizer	que	o	braquete	deve	ser	colocado	com	
uma	contra-angulação,	como	ilustrado	no	esquema	da	figura	3.	
A	colagem	do	braquete	do	incisivo	lateral	deve	ser	individualiza-
da,	no	intento	de	preservar	a	posição	inicial	da	raiz	deste	dente	
durante	o	nivelamento.	A	amarração	dos	arcos	de	nivelamento	
deve	preservar	a	convergência	apical	das	raízes	dos	incisivos	la-
terais	superiores.	O	ortodontista	não	pode	perder	de	vista	que	o	
nivelamento	4x2	constitui	uma	abordagem	transitória	e	efêmera	
em	meio	ao	desenvolvimento	da	oclusão.	Quando	 instituído,	 a	
imposição	 da	mecânica	 não	 pode	 ameaçar	 o	 curso	 normal	 do		
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
24 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 -jun./jul. 2006
FiGura 2 - As ilustrações a, B, C sintetizam a convergência apical da raiz do incisivo lateral superior durante a dentadura mista e a colagem do braquete desrespei-
tando a inclinação mesiodistal do incisivo lateral neste estágio do desenvolvimento. O movimento radicular indevido, por fazer colidir a raiz do incisivo lateral com a 
coroa do canino permanente no seu trajeto de irrupção, provoca a inclinação distal da raiz do incisivo lateral (C). O resultado da colisão entre a raiz do incisivo lateral e 
a coroa do canino é a reabsorção radicular do incisivo lateral. Isso ocorre quando a inclinação do braquete não respeita a convergência apical.
Posicionamento incorreto
FiGura 3 - Esquema demonstrando como a colagem do braquete deve ser realizada no nivelamento 4x2 no estágio de dentadura mista. O braquete deve ser posiciona-
do de forma a proporcionar a correta angulação mésiodistal ao incisivo lateral nesse estágio do desenvolvimento oclusal, quando da instalação do arco de nivelamento. 
Tal conduta previne o movimento radicular mesiodistal e as iatrogenias decorrentes.
Posicionamento correto
a B C
a B
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
25Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
desenvolvimento.	De	fato	essa	é	a	concepção	básica	da	Ortodon-
tia	interceptiva	como	ciência.
Nos	 incisivos	 centrais	 os	 braquetes	 são	 colados	de	maneira	
convencional,	 não	 havendo	 diferença	 na	 colagem	 desse	 dente	
entre	a	dentadura	mista	e	permanente.	 Isso	porque	os	incisivos	
centrais	distanciam-se	dos	caninos	permanentes,	pelo	menos	em	
condições	de	normalidade,	na	dentadura	mista,	como	demonstra	
a	figura	1.	Para	a	colagem	dos	tubos	dos	molares	pode-se	lançar	
mão	de	adesivos	ortodônticos	convencionais,	com	um	reforço	de	
resina	por	sobre	a	aleta	do	tubo	(Fig.	5)	na	tentativa	de	se	evitar	
descolagens	no	decorrer	do	tratamento,	devido	às	forças	masti-
gatórias.	Para	a	colagem	dos	incisivos	aconselha-se	os	cimentos	
de	Ionômero	de	Vidro,	como	o	Vitrebond	(3M,	Unitek	Corp.)	ou	o	
Fuji	Ortho	LC	(GC	Corporation	Co),	com	comprovada	eficácia	clí-
nica13,14,22,	com	o	objetivo	de	preservar	a	integridade	da	superfície	
do	esmalte.	
Os	segundos	molares	decíduos	se	prestam	muito	bem	para	an-
corar	o	nivelamento	4x2.	Esta	escolha	recai	na	facilidade	operacio-
nal	em	relação	aos	primeiros	molares	permanentes,	que	ainda	não	
terminaram	 sua	 irrupção	por	 completo	neste	 período,	 estando	a	
distal	muito	próxima	do	nível	gengival.	Os	tubos	poderão	ser	sol-
dados	às	bandas	a	serem	cimentadas	nos	molares	ou,	preferencial-
mente,	colados	diretamente	sobre	a	face	vestibular.
ilustRação ClíniCa
O	caso	clínico	apresentado	exemplifica	o	nivelamento	4x2	reali-
zado	no	período	intertransitório	da	dentadura	mista,	num	paciente	
em	que	a	estética	foi	o	motivo	determinante	para	indicação	do	tra-
tamento.	O	paciente	apresentava	Padrão	I	e	Classe	I,	com	irregula-
ridades	na	disposição	dos	incisivos	superiores	(Fig.	4).	A	radiografia	
panorâmica	pré-tratamento	desvela	o	quadro	típico	para	este	está-
gio	do	desenvolvimento,	a	íntima	relação	que	a	coroa	dos	caninos	
permanentes	guarda	com	as	raízes	dos	incisivos	laterais	em	forma-
ção	(Fig.	4).	A	proximidade	entre	os	folículos	dos	caninos	perma-
nentes	e	as	raízes	dos	incisivos	laterais	salienta	a	importância	da	
colagem	dos	braquetes	12	e	22	(Fig.	5).	As	radiografias	periapicais	
a B
C D E
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
26 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
FiGura 4 - As fotografias pré-tratamento extrabucais e intrabucais evidenciam o Padrão I (a, B) e a má oclusão Classe I com irregularidades na região ântero-superior 
(C, D, E) durante o período inter-transitório da dentadura mista. A análise oclusal intra-arco revela que não há discrepância dente-osso nos arcos dentários superior e 
inferior (F, G). A relação dos caninos permanentes com as raízes dos incisivos laterais é obtida a partir da radiografia panorâmica inicial e pelas radiografias periapicais 
pela Técnica de Clark da região dos incisivos laterais (H, i, J, K, L, M).
F G
H i
J MK L
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
27Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
da	região	de	incisivos	laterais	foram	obtidas,	utilizando	a	técnica	de	
Clark,	para	certificar-se	da	localização	precisa	dos	germes	dos	ca-
ninos	em	relação	às	raízes	dos	incisivos	laterais	superiores	(Fig.	4).		
A	limitação	do	diagnóstico	espacial	por	imagem	bidimensional,	ra-
diografias	convencionais,	é	suprida	pela	palpação	clínica	do	rebor-
do	alveolar	na	altura	do	germe	dos	caninos	permanentes.	
Os	dentes	de	ancoragem,	os	segundos	molares	decíduos	supe-
riores,	receberam	tubos	simples	posicionados	no	centro	da	coroa	
clínica	e	reforçados	com	adesivo	extra	nas	aletas	para	se	evitar	des-
colagens	durante	o	tratamento	(Fig.	5).	Os	braquetes	dos	incisivos	
laterais	(12	e	22)	foram	posicionados	com	contra-angulação,	com	
intenção	 de	 preservar	 a	 inclinação	mesiodistal	 das	 raízes	 desses	
dentes	durante	a	troca	sucessiva	dos	arcos	de	nivelamento.
O	nivelamento	4x2	obedece	a	seqüência	dos	fios	usados	para	o	
nivelamento	na	mecânica	corretiva,	com	exceção	de	que	não	se	usa	
fio	retangular.	A	sucessão	sistemática	de	fios	de	calibre	progres-
sivamente	maior	 reflete	 a	 racionalidade	 biomecânica	 que	 vigora	
como	uma	das	estacas	filosóficas	da	Ortodontia	moderna:	forças	
leves	e	dissipantes4.	O	nivelamento	4x2	na	dentadura	mista	restrin-
ge-se	aos	fios	redondos,	iniciando-se	com	o	fio	NiTi	,016”,	seguido	
de	fios	de	aço	,016”;	,018”	e	,020”	(Fig.	6).	A	partir	do	fio	,016”	de	
aço,	a	confecção	de	ômegas	no	limite	mesial	dos	tubos	instalados	
nos	segundos	molares	decíduos	deve	ser	 realizada	com	 intenção	
de	estabilizar	os	arcos	de	nivelamento	(Fig.	7).	O	ômega	protege	o	
paciente	de	possíveis	deslizamentos	do	fio	dentro	dos	acessórios	
e	conseqüente	lesão	na	mucosa	pela	sua	extremidade	distal.	Além	
disso,	 faz	 com	que	 o	 fio	 não	 se	 desprenda	 dos	 tubos	 durante	 a	
mastigação,	se	alimentos	duros	forem	de	encontro	ao	segmento	de	
fio	entre	o	incisivo	lateral	e	o	segundo	molar	decíduo.	
Conseguido	o	alinhamento	e	nivelamento	dos	incisivos,	o	apa-
relho	é,	então,	 removido	e	uma	placa	de	Hawley	 instalada	como	
contenção	 (Fig.	 8).	 O	 período	 de	 contenção	 pode	 variar	 de	 seis	
meses	a	um	ano,	em	conformidade	com	o	grau	de	irregularidades	
apresentadas	na	documentação	inicial.	
nivelamento 4x2 na dentaduRa mista: 
Custo biológiCo
Proporcionar	melhora	 estética	 com	 impacto	psicossocial	 sig-
nificativo	 certamente	 enaltece	 o	 nivelamento	 4x2	 no	 campo	 da	
Ortodontia	interceptiva.	Por	meio	dele,	pode-se	melhorar	o	alinha-
mento	dos	incisivos	permanentes	no	rebordo	alveolar,	distribuir	ou	
concentrar	espaço	para	irrupção	e	ou	alinhamento	de	um	ou	mais	
FiGura 5 - A colagem dos braquetes nos incisivos centrais foi realizada de modo convencional. Para os incisivos laterais, a colagem foi realizada no intuito de não 
movimentar as raízes destes dentes no sentido mesiodistal – colagem passiva (a, B, C). Os tubos simples foram colados no centro da coroa clínica dos segundos 
molares decíduos e um reforço de resina foi colado sobre as aletas dos tubos (D, E).
a B C
ED
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
28 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
FiGura 7 - A confecção de ômegas na mesial dos tubos dos segundos molares decíduos estabiliza o arco de nive-
lamento e previne o deslocamento do fio durante o tratamento.
FiGura 6 - Seqüência clínica dos fios empregados no nivelamento 4x2 no estágio de dentadura mista, em que se observa a utilizaçãoexclusiva de fios redondos, 
com o objetivo único de alinhar e nivelar as coroas dos dentes anteriores. Pode-se perceber que a angulação mesiodistal dos incisivos laterais foi mantida durante o 
tratamento.
a B C
HG i
ED F
a B
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
29Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
incisivos,	eliminar	desvios	funcionais	e	reduzir	a	protrusão	dentá-
ria.	Somado	a	essas	vantagens,	existe	embasamento	científico	para	
afirmar	que	se	realizado	com	rigor	à	técnica,	o	custo	biológico	des-
ta	mecanoterapia	é	irrisório20,	ou	seja,	não	há	iatrogenia	irreversível	
decorrente	dele.	O	impacto	da	mecânica	ortodôntica	não	acarreta	
prejuízo	periodontal.
A	comparação	das	radiografias	periapicais	pré-tratamento	(Fig.	
4j-m)	e	pós-tratamento	(Fig.	9)	corrobora	o	parecer	da	 literatura	
acerca	da	movimentação	dentária	 induzida	em	dentes	com	rizo-
gênese	incompleta:	a	força	aplicada	não	provoca	o	encurtamento	
radicular	comumente	observado	nos	tratamentos	ortodônticos	em	
dentes	com	raízes	totalmente	formadas8,10,20.	A	rizogênese	prosse-
FiGura 8 - Fotografias intrabucais pós-tratamento, evidenciando a correção das irregularidades dos incisivos superiores (a, B, C, D). No arco dentário inferior ne-
nhuma mecânica foi instituída (E). Em F, observa-se a placa de Hawley instalada no arco dentário superior. O impacto estético do nivelamento 4x2 é apresentado na 
fotografia frontal do paciente sorrindo, em G.
a B C
ED F
G
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
30 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
gue	o	seu	curso	natural,	sem	interrupção.	As	radiografias	periapi-
cais	obtidas	no	final	do	nivelamento	4x2	além	de	refutarem	a	idéia	
de	reabsorção	radicular,	ainda	mostram	que	a	inclinação	mesiodis-
tal	das	raízes	dos	incisivos	laterais	foi	mantida	durante	a	mecânica.	
As	raízes	dos	incisivos	laterais	não	invadiram	o	espaço	do	folículo	
do	canino	permanente.
Em	síntese,	a	movimentação	induzida	não	está	contra-indicada	
em	dentes	com	raízes	incompletas	e	o	respeito	pela	inclinação	nor-
mal	dos	incisivos	laterais	no	estágio	de	dentadura	mista	não	altera	
a	trajetória	de	irrupção	dos	caninos	permanentes.
nivelamento paRCial na dentaduRa peRmanente: 
ConsideRações téCniCas
Aparentemente	 existe	 um	 contraste	 entre	 o	 nivelamento	 exe-
cutado	na	dentadura	mista	e	na	dentadura	permanente,	a	começar	
pelo	número	de	dentes	envolvidos	na	mecânica	e	a	 terminar	com	
o	posicionamento	do	braquete	nos	incisivos	laterais.	Sem	dúvida,	o	
nivelamento	total	constitui	o	procedimento	usualmente	empregado	
na	dentadura	permanente.	Contudo,	o	nivelamento	parcial	não	deixa	
de	ter	seu	espaço	na	Ortodontia	corretiva.	A	indicação	do	nivelamen-
to	parcial	na	dentadura	permanente,	representado	pelo	nivelamento	
FiGura 9 - Radiografias periapicais obtidas na fase final do nivelamento 4x2 (a, B) e após a remoção do aparelho (C, D), demonstrando: 1) o curso normal da rizogê-
nese dos incisivos; 2) a trajetória normal dos caninos permanentes em direção à cavidade bucal, bem como 3) a boa relação entre as raízes dos incisivos laterais e os 
folículos dos caninos permanentes. A colagem passiva dos braquetes dos incisivos laterais contribuiu com os dois últimos itens.
Ba
C D
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
31Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
FiGura 10 - O tratamento ortodôntico realizado para correção da mordida aberta anterior, na má oclusão Classe I, Padrão III, transpõe para a dentadura permanente 
o nivelamento parcial anterior realizado com freqüência na dentadura mista. As fotografias intrabucais expõem o objetivo restrito do nivelamento 4x2 superior e 6X2 
inferior, para aplicação de elásticos intermaxilares de intercuspidação.
H i
a B C
GE
D
F
M
L
N
J
K
O
Nivelamento	4x2:	ponderações	sobre	sua	aplicação	na	dentadura	mista	e	permanente
32 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
FiGura 11 - Nivelamento 6x2 indicado na dentadura permanente para correção de irregularidades dos incisivos superiores e inferiores numa má oclusão Classe I, 
Padrão I. Os braquetes são posicionados sem restrições, pois as raízes dos incisivos laterais estão livres do germe do canino permanente e podem ser movimentadas 
obedecendo a meta terapêutica.
4x2	ou	6x2	quando	abarca	os	caninos	permanentes,	se	caracteriza	
pelo	respeito	à	oclusão	na	região	posterior,	dando	ênfase	à	movi-
mentação	dos	dentes	anteriores.	Este	é	o	ponto	em	comum	entre	
o	nivelamento	parcial	aplicado	na	dentadura	mista	e	na	dentadura	
permanente.	Como	se	intui,	está	indicado	nos	casos	em	que	o	tra-
tamento	ortodôntico	não	favoreceria	a	oclusão	posterior,	visto	que	
bem	ajustada,	e	quando	a	ancoragem	oferecida	pelos	pré-molares	
poderia	ser	negligenciada.	Em	casos	de	irregularidade	restrita	aos	in-
cisivos	e	ou	caninos	e	nos	casos	de	recidiva	de	apinhamento	anterior,	
a	convicção	é	resguardar	o	que	está	normal	e	corrigir	o	erro.
O	nivelamento	parcial	na	dentadura	permanente,	apresentado	na	
figura	10,	ilustra	o	tratamento	da	mordida	aberta	anterior	dentoal-
veolar	numa	má	oclusão	Classe	I,	Padrão	III,	onde	a	meta	terapêutica	
não	abrange	a	face	e	tão	pouco	o	segmento	posterior	da	oclusão.	
Esse	exemplo	exalta	a	visão	da	Ortodontia	moderna,	ao	reconhecer	
as	limitações	impostas	pelo	padrão	facial	em	relação	ao	tratamento	
ortodôntico	e	preservar	as	relações	oclusais	no	segmento	posterior.	
Cumpre	ressaltar	que	na	dentadura	permanente	a	opção	pelo	
nivelamento	parcial	 estende-se	 até	 os	 caninos,	 na	mecânica	 de-
nominada	6x2,	como	se	contempla	na	figura	11.	A	inclusão	desses	
dentes	na	mecanoterapia	aumenta	a	efetividade	no	controle	dos	
movimentos	de	giro	e	inclinação	dos	incisivos	durante	a	mecânica.	
O	detalhe	sobre	os	incisivos	laterais	na	figura	11A	e	11B	esclarece	
que	os	braquetes	estão	posicionados	tal	qual	no	nivelamento	total	
convencional.	Não	há	que	se	preocupar	com	a	 inclinação	da	raiz	
dos	incisivos	laterais	na	dentadura	permanente.	E	essa	é	a	diferen-
ça	crucial	na	montagem	do	nivelamento	parcial	realizado	nos	dois	
estágios:	dentadura	mista	e	dentadura	permanente.
a B
C
G
ED
F
Omar	Gabriel	da	Silva	Filho,	Tulio	Silva	Lara,	Guilherme	Ferreira	Bibiano	Silva
33Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 3 - jun./jul. 2006
4x2 leveling: considerations on its indication 
in the mixed and permanent dentition
Malocclusion	can	be	found	in	any	stage	of	the	occlusion	and	
does	not	 self-correct.	 Therefore,	 it	must	be	 corrected	at	 any	
time.	The	orthodontic	treatment	carried	out	in	the	deciduous	or	
mixed	dentition	is	called	interceptative	treatment	and	the	4x2	
leveling	of	the	incisors	 is	an	example	of	such	treatment.	The	
real	need	for	 this	procedure	should	consider	 the	 risk-benefit	
relationship.	 Once	 the	 procedure	 is	 indicated	 in	 the	 mixed	
dentition,	care	should	be	taken	in	order	to	avoid	over-treatment	
and	iatrogenic	effects	such	as	root	resorption,	tooth	impaction	
and	interruption	of	the	odontogenic	process.	Although	the	4x2	
leveling	seems	to	be	a	simple	procedure,	it	includes	complex	
operational	details.	However,	when	well	indicated	in	the	mixed	
dentition,	 it	 provides	morphologic,	 esthetic	 and	psychologic	
benefits	 to	 the	 patients.	 The	 partial	 leveling	 can	 also	 be	
performed	in	the	permanent	dentition	when	the	problem	is	
restricted	to	the	anterior	area,	when	it	is	called	6x2	leveling.	
The	current	paper	focuses	on	the	partial,	anterior	leveling	in	
the	mixed	and	permanent	dentitions.
key words:	Orthodontics,	preventive.	Orthodontics,	interceptive.	Dentition,	mixed.	Dentition,	permanent.
Abstract
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omar Gabriel da silva Filho
Rua	Sílvio	Marchione,	3-20	–	Vila	Universitária
Setor	de	Ortod.	do	Hospital	de	Reabilitação	de	Anomalias	Craniofaciais	da	USP
CEP:	17.043-900	–	Bauru-SP
E-mail:	ortoface@travelnet.com.br
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