Nerwica natręctw (inaczej zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne [obsessive-compulsive disorder – OCD]) to powtarzające się występowanie natrętnych myśli (obsesji) i przymusowych czynności (kompulsji). Mogą one trwale upośledzić radzenie sobie z codziennością, w tym relacjami w rodzinie i pracy.
Obsesje to zwykle myśli nieprzyjemne, obsceniczne, bluźniercze, agresywne, a niekiedy układają się natrętnie w całe ciągi myślowe. Przy tym uważane są za własne myśli chorego. Podobnie czynności kompulsyjne są niechciane, ale dana osoba „musi je wykonać” w celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego, narastającego przy próbie opierania się. Mogą to być pojedyncze czynności (np. natrętne mycie rąk, wielokrotne sprawdzanie zamknięcia drzwi, okien, wyłączenia gazu) aż do powtarzających się przymusowo zachowań złożonych z szeregu następujących po sobie, skomplikowanych sekwencji czynności.
Inaczej nerwicę natręctw myślowych określa się mianem nerwicy anankastycznej. Charakterystyczne cechy tego rodzaju nerwicy to wewnętrzny przymus do wykonywania kompulsji oraz zależność – im mocniej pacjent walczy z objawami nerwicy, tym silniej one manifestują się.
Nasilenie lęku jest tak duże przy natrętnych myślach, a rozładowanie poprzez kompulsje tak szybkie, że w danej chwili dla chorego nie ma alternatywy. Po chwili przychodzi refleksja, że te myśli i czynności są bezsensowne, zajmują czas, wpływają na funkcjonowanie wszystkich wokół. Wyjście z domu zajmuje zamiast 2 minut – 2 godziny, a wieczorny prysznic to kilkugodzinny rytuał, z kolei wyjazd na wakacje staje się coraz mnie możliwy, bo przygotowania przedłużają się w nieskończoność. Na poziomie racjonalnym – objawy nie mają sensu, na poziomie przeżywania mieszanka trudnych emocji, przekonań i napięcia o nieznanym pochodzeniu – uniemożliwiają funkcjonowanie i stopniowo wikłają w chorobę również najbliższe osoby.
W życiu każdego z pacjentów jest coraz mniej spokoju, radości, czasu na stonowaną i przyjemną codzienność. Objawy zaczynają być coraz bardziej agresywne, pochłaniające większość doby, a przede wszystkim męczące samego chorego i jego najbliższych. Po każdym dniu przychodzi refleksja o utracie czasu i energii. Już na pierwszych etapach choroby pojawiają się zaburzenia snu, obniżenie nastroju i zniechęcenie, a kolejno epizody depresyjne i agresja skierowana na zewnątrz lub autoagresja.
Zakłada się, że przyczynami nerwic są konflikty na poziomie nieuświadamianym, które mogą być powiązane z trudnymi sytuacjami życiowymi i modelem radzenia sobie z taki konfliktami, który nabyliśmy w naszych pierwszych relacjach. Dla każdej osoby trudne sytuacje będą oznaczały co innego: może być to rozstanie rodziców we wczesnym dzieciństwie pacjenta, śmierć ważnej osoby lub utrata szeroko rozumianej wartości. Pamiętajmy, że taką wartością mogą być cele, potrzeby i pragnienia (np. odmienne u dzieci i rodziców). Nie w każdym systemie rodzinnym jest przestrzeń na wyrażanie emocji i potrzeb, a ich miejsce przejmują zasady i oczekiwania. Pojawia się wówczas konflikt i objawy w sferach postrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania. Nie w każdej rodzinie będzie miejsce na swobodną rozmowę i wyrażenie trudności wynikających z tych konfliktów.
OCD uważa się za chorobę cywilizacyjną, uznając za główną przyczynę stres związany ze wzrastającym tempem życia, coraz większą liczbą obowiązków nakładanych na nas w relacjach i w życiu zawodowym. Schematy nieradzenia sobie z komunikowaniem i rozumieniem pojawiających się emocji, które powstały w pierwszych relacjach – zaczynają pulsować w sytuacjach konfliktowych.
W rozwoju OCD nie bez znaczenia są także poczucie niedowartościowania i niespełnienia. Niska samoocena powoduje, że dana osoba czuje się gorsza od innych, a w jej psychice bezustannie powracają negatywne kryteria oceny własnego „Ja”, które w konsekwencji prowadzą do konfliktów na nieuświadamianym poziomie przeżywania. Konsekwencją są objawy OCD, a aspekty kontroli przeplatają pokłady nieświadomych i świadomych aspektów przeyżywania.
OCD rozwija się czasami na bazie osobowości anankastycznej. Jednak występowanie nerwicy natręctw stwierdza się także u osób, które doświadczyły urazu porodowego, fizycznego, psychicznego lub po przebytej ciężkiej chorobie somatycznej, a nie wykazują cech typowych dla osobowości anankastycznej.
Objawy nerwicy natręctw przypominają przerysowane reakcje pojawiające się u ludzi zdrowych w odpowiedzi na trudne sytuacje. Trudność jednak dla każdej osoby będzie oznaczała co innego może nią być śmierć kogoś bliskiego (pamiętajmy, że zwierzęta domowe również są członkami rodzin), utrata pracy, wypadek komunikacyjny, ale także konieczność pójścia do urzędu, udział w rodzinnym czy firmowym spotkaniu.
Nerwice stanowią grupę zaburzeń niepsychotycznych o przewlekłym przebiegu, różnorodnych objawach, które sprawiają choremu znaczne cierpienie. Nerwica natręctw od psychoz różni się jednak tym, że w jej przebiegu nie występują deformacje rzeczywistości w postaci omamów i urojeń, a chory zachowuje krytycyzm wobec objawów, czyli zdaje sobie sprawę z ich nieadekwatności i nierealności.
Osoba, która cierpi na nerwicę natręctw, odczuwa silny przymus wewnętrzny, aby wykonywać daną czynność. Jeśli jej nie wykona, odczuwa paraliżujące napięcie uniemożlwiające myślenie o czymś innym niż ta czynność.
Osoby z nerwicą natręctw mają nawracające myśli, wyobrażenia, zwykle o irracjonalnej treści i powtarzają w stereotypowy sposób określone czynności wbrew własnej woli. Chory na poziomie uświadamianym zdaje sobie sprawę z bezsensowności swoich działań i odczuwa je jako uporczywe, niepożądane i śmieszne, co jest przyczyną cierpienia, napięcia i narastającego poczucia winy. Wewnętrzna walka w kierunku kontroli pojawiających się natręctw powoli ogranicza normalne funkcjonowanie samego chorego, ale i jego najbliższych. Nieleczona nerwica natręctw może prowadzić do całkowitej izolacji od otoczenia, spędzania całego czasu na wykonywaniu przymusowych czynności, a nawet uszkodzeń własnego ciała chorego.
Pomimo że obsesje pojawiają się wbrew woli i budzą u pacjenta sprzeciw, to jednak uznawane są za własne myśli. Obsesje zwykle dzieli się na następujące kategorie:
Czynności natrętne (kompulsje) podobnie jak obsesje, są przeżywane jako bezsensowne i krępujące czy żenujące, ale zarazem nieuniknione – trudno się im sprzeciwić. Mogą to być:
Objawy anankastyczne w śladowym nasileniu występują w codziennym życiu u ludzi zdrowych. Dopatrzeć się ich można także w niektórych formach życia społecznego oraz są wymogiem w ramach wykonywania niektórych zawodów. Granica między dokładnością i perfekcjonizmem a konstelacją obsesji i kompulsji ustanawiana jest jednak przez możliwość kontrolowania ich i występowanie zaburzeń ogólnego funkcjonowania. Każdemu może się zdarzyć, że jakaś melodia, myśl mniej lub więcej bezsensowna, słowo „wejdzie do głowy”, uporczywie w niej tkwi tak, że nie można się jej pozbyć. Zatem objawy anankastyczne nie dotyczą jedynie osób chorych na nerwicę natręctw i nie muszą świadczyć o chorobie.
Spotykamy ludzi szczególnie wyczulonych pod względem określonego porządku w pewnych sferach życia. W swoisty dla siebie sposób składają ubranie przed wieczornym spoczynkiem albo muszą mieć swoje rzeczy ułożone w określony sposób w kieszeniach ubrania lub na stole, przy którym pracują, idą określoną (zawsze tą samą) drogą do miejsca pracy itp. Naruszenie tych „rytuałów” dnia codziennego wywołuje u nich niepokój, mają dzień zepsuty, uspokajają się dopiero wówczas, gdy mogą przywrócić naruszony porządek. To również nie musi świadczyć o chorobie. Nie należy z racji doznawanych niekiedy natręctw u ludzi zdrowych „rozpoznawać” nerwicy z natręctwami, która jest przewlekłym stanem chorobowym, a nie odmianą codzienności. Natręctwa nieomal zawsze łączą się z napięciem wynikającym z lęku, który nasila się przy próbach zaniechania czynności przymusowej, oraz znacznym zaburzeniem funkcjonowania rodzinnego i zawodowego.
Nerwica natręctw więzi chorego we własnym ciele, nie pozwala wyjść z domu, paraliżuje i destabilizuje życie. Somatyczne objawy nerwicy lękowej często mylone są z symptomami innych chorób ciała. Osoba z OCD funkcjonuje w nieustannym strachu o swoje zdrowie i życie, co wywołuje jeszcze silniejszy lęk. Błędne koło zamyka się. Pacjenci często sprawiają wrażenie skutych – ruchy są mało płynne, brak u nich rozluźnienia postawy ciała i wyrazu twarzy. Widoczne są u nich: wzmożone napięcie mięśniowe, uboga mimika twarzy i jednostajna intonacja. W nasilonych stanach obserwuje się prawie całkowity brak uwzględniania potrzeb i interesów innych, postępujące izolowanie się, spędzanie wielu godzin na wykonywaniu czynności przymusowych, doprowadzanie się do stanu wyczerpania, łącznie z uszkodzeniami fizycznymi (szorowanie dłoni środkami dezynfekującymi, wyrywanie sobie włosów itp.).
Rozpoznanie OCD wymaga potwierdzenia, że obsesje i/lub kompulsje są czasochłonne (muszą pochłaniać co najmniej godzinę dziennie) lub powodują znaczące cierpienie bądź istotne zakłócenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach.
Wprawdzie nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, faktem jest jednak, że funkcje intelektualne chorych na nerwicę natręctw charakteryzują się tendencją do przewagi myślenia abstrakcyjnego, symbolicznego i magicznego, do nadmiernego uogólniania – myślenie może być sztywne oraz pozbawione napięcia emocjonalnego i napędu. Przewaga tego typu myślenia ma być tłem, na którym łatwiej występuje zjawisko „przeżuwania”, rozważania, a także przymus kontrolowania, porządkowania i zabezpieczania się przed niepowodzeniem lub poczuciem winy.
Cechy te są zazwyczaj zaznaczone u pacjentów o wcześniej wspomnianej osobowości anankastycznej, u których stwierdza się także dokładność, pedantyczność, sumienność, zasadniczość, upór, agresywność, dążenie do dominacji, nieokazywanie emocji, wysoki poziom aspiracji, sztywne wartości moralne i normy społeczne. Osoby takie mogą wydawać się bardzo inteligentne na tle grupy.
U niektórych chorych, u których w wywiadzie stwierdza się utratę we wczesnym dzieciństwie, objawy występują zazwyczaj przed 20. rokiem życia, np. w postaci natrętnego poprawiania zadań szkolnych, liczenia numerów domów, chodzenia po określonych płytkach chodnikowych. W okresie dojrzewania często występuje onanizm o cechach kompulsywnych, wyobrażenia o treści seksualnej lub bluźnierczej, przymusowe czynności samouszkadzające.
Poszukiwanie pomocy ma miejsce dopiero po upływie kilku lat przy uporczywie nawracających objawach. Gdy zaburzenia funkcjonowania okresowo nasilają się, przebieg staje się przewlekły, a do istniejących obsesji dołączają kompulsje. Początkowy opór chorego wobec natręctw słabnie, próby walki z nimi zastępuje rezygnacja i nasilające się obniżenie nastroju. Taki przebieg występuje zwykle u chorych z osobowością anankastyczną. U pozostałych pacjentów początek jest na ogół nagły.
Widoczna jest na ogół tendencja do stopniowego wygasania natręctw, mogą one jednak występować długo w stosunkowo małym nasileniu, zwłaszcza u osób niepewnych, nieśmiałych i oczekujących akceptacji wszystkich, z którymi nawiązują kontakt. Dla tych pacjentów ważna jest długotrwała relacja terapeutyczna, która stanowi dla nich istotne źródło wsparcia oraz nadziei.
Pacjenci najczęściej niechętnie, z trudem, niewiele mówią o swoich objawach nerwicy. Wstydzą się ich i często przez długi czas nie ujawniają symptomów bliskim. Sprawiają wrażenie, że nie są w pełni krytyczni wobec treści natręctw oraz ich absurdalności, ale jednocześnie domagają się wielokrotnych zapewnień, wyjaśnień i uspokajania. Często z uporem, w sposób zdecydowany, przeciwstawiają się próbom ograniczania wykonywania przez nich czynności natrętnych, szczególnie złożonych rytuałów. Widoczny jest wtedy narastający niepokój z towarzyszącymi wybuchami wrogości i agresji.
Im bardziej nasilone objawy i widoczne u danej osoby cierpienie – tym większa motywacja do podjęcia chociaż prób leczenia.
Ponieważ wgląd w chorobę jest związany z rokowaniem w leczeniu, musi on być określony u wszystkich pacjentów, u których rozpoznaje się OCD. Stopień wglądu może być: (1) dobry lub zadowalający, (2) słaby i (3) zerowy, czyli brak wglądu co oznacza, że chory uważa z całą pewnością, że związane z OCD przekonania są prawdziwe. Wiąże się to na ogół z brakiem motywacji do leczenia, jak również z gorszym rokowaniem.
Warto pokazać bliskiemu akceptację zarówno dla choroby jak i samej metody leczenia, którą jest psychoterapia. Niezwykle ważne jest jednak, aby to osoba chora wybrała psychoterapeutę i podjęła decyzję o podjęciu psychoterapii. Pamiętajmy, że OCD jest przewlekłym konfrontowaniem się z brakiem kontroli, warto, aby pacjent miał wpływ w zakresie wyboru osoby, u której będzie leczył się.
W leczeniu nerwicy bardzo istotne jest wsparcie najbliższych. Ważne jest, aby osoby z najbliższego otoczenia rozumiały istotę choroby oraz ogrom cierpienia związany z objawami. Niestety w nerwicy natręctw rzadko wystarcza jedynie pomoc najbliższych i zazwyczaj konieczna staje się profesjonalna pomoc w formie psychoterapii. Przed rozpoczęciem psychoterapii warto z bliskim porozmawiać w atmosferze zrozumienia i bliskości o tej formie leczenia oraz potwierdzić, że proces terapii może być wpisany w codzienne funkcjonowanie rodziny oraz że chory ma prawo do własnego wyboru metody leczenia. Warto tu podkreślić, że farmakoterapia znajduje zastosowanie w łagodzeniu najbardziej nasilonych objawów, nie spowoduje jednak dotarcia do konfliktów będących źródłem OCD.
Pierwsze spotkania z psychoterapeutą mają charakter konsultacyjny. To czas dla psychoterapeuty na dopytanie o objawy i aspekty życia pacjenta, a dla osoby zastanawiającej się nad podjęciem psychoterapii – to czas na „poczucie” jak funkcjonuje w kontakcie z danym psychoterapeutą. Warto podkreślić, że rozpoczęcie psychoterapii jest trudną decyzją. Podczas spotkań z psychoterapeutą będą poruszane treści, które być może nie pojawiały się w żadnej dotychczasowej rozmowie. Dlatego osoba szukająca psychoterapeuty ma prawo szukać tak długo aż poczuje, że w kontakcie z danym psychoterapeutą pojawia się zaufanie.
Przed pierwszą sesją w przestrzeni, w której nikt nie będzie przeszkadzał, warto odpowiedzieć sobie na pytania: Co sprawia mi największą trudność w codziennym życiu? Co warto zmienić? Jakich zachowań z przeszłości warto uniknąć w przyszłości? Od kiedy moje objawy trwają? Kiedy moje objawy nasilają się? Czy bywają okresy bez objawów? Jeśli tak – kiedy? Czy ktoś z najbliższej rodziny ma podobne objawy? Czy ktoś z najbliższej rodziny korzystał lub korzysta z pomocy psychoterapeuty? Jaki jest wzorzec moich relacji z ważnymi dla mnie osobami? Na czym polegają podobieństwa między osobami, z którymi mam dobre relacje? Na czym polegają podobieństwa między osobami, z którymi mam niesatysfakcjonujące relacje? Jakni jest mój cel terapii? Co opiszę jako poprawę samopoczucia? Co będzie sygnałem, że cel terapii został osiągnięty?
Dynamika każdej psychoterapii jest inna, ponieważ każdy z pacjentów ma unikatową osobowość. Jedni z pacjentów widzą efekt po kilku sesjach, inni po kilku miesiącach, miałam pacjentów, którzy już po kilku pierwszych sesjach zauważali efekty, ale spektakularna poprawa miała miejsce u nich np. po dwóch latach. Po etapie poprawy zdarzają się dwa-trzy kroki wstecz, które również wykorzystujemy w terapii (pozwalają na nabranie perspektywy i zrobienie przestrzeni dla zmiany). Te kroki wstecz nigdy nie są powrotem w to samo miejsce. Zmienia się to co najważniejsze, czyli rozumienie tego co wokół i przed pacjentem. Rozmawiamy o tym podczas sesji. Nie istnieje schemat terapii dobry dla większości pacjentów, ponieważ w przypadku każdego pacjenta psychoterapia jest „misterną koronką szytą na miarę”.