Zawał serca – objawy, przyczyny, pierwsza pomoc. Czy zawał serca boli?

Zawał serca najczęściej objawia się piekącym bólem w klatce piersiowej za mostkiem. Niebezpieczne niedokrwienie mięśnia sercowego i powstająca w jego wyniku martwica mogą jednak objawiać się nietypowo i przypominać inne choroby. Jak rozpoznać zawał i jak postępować, by szybko udzielić pomocy?

Co to jest zawał serca?

Zawał mięśnia sercowego, potocznie: zawał serca lub atak serca, to martwica mięśnia sercowego w efekcie niedokrwienia rozwijającego się na podłożu ograniczenia lub zablokowania przepływu krwi przez naczynia wieńcowe. Najczęstszą przyczyną zawału serca jest miażdżyca tętnic wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej, prowadząca do zwężenia tętnicy, pęknięcia blaszki miażdżycowej, powstania zakrzepu i wywołanej nim niedrożności. W rzadszych przypadkach do niedokrwienia mięśnia sercowego może dochodzić na skutek arytmii, nadciśnienia tętniczego, hipotensji, niedokrwistości, skurczu tętnicy wieńcowej, rozwarstwienia ściany tętnicy wieńcowej lub urazu, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego.

Ro­dza­je za­wa­łu ser­ca

• Za­wał ser­ca z unie­sie­niem od­cin­ka ST, czy­li ostry zespół wieńcowy STE­MI – jego przyczyną jest zakrzep tworzący się po pęknięciu blaszki miażdżycowej, całkowicie zamykający światło tętnicy wieńcowej lub (rzadziej) inne nagłe przyczyny niedokrwienia serca.
• Za­wał ser­ca bez unie­sie­nia od­cin­ka ST, czy­li ostry zespół wieńcowy NSTE­MI – zazwyczaj następuje w efekcie przewlekłej choroby wieńcowej, dzięki czemu do­brze roz­wi­nię­te jest tzw. krą­że­nie obocz­ne omijające tętnicę.

W obu przypadkach dochodzi do martwicy mięśnia sercowego, a rokowania odległe dla pacjentów z zawałem serca z uniesieniem  i bez uniesienia odcinka ST są zbliżone. Inne ostre zespoły wieńcowe to niestabilna dławica piersiowa, zawał serca nieokreślony i nagły zgon sercowy.

Zawał serca – objawy

Objawy zawału serca mogą być bardzo typowe, łatwe do rozpoznania dla pacjenta oraz jego otoczenia, ale w rzadkich przypadkach zdarza się tzw. niemy zawał przebiegający bezobjawowo. Mylące bywają objawy zawału u osób w podeszłym wieku (zwłaszcza u kobiet) oraz u pacjentów z cukrzycą. Jednak głównym, występującym najczęściej objawem zawału mięśnia sercowego jest ból w klatce piersiowej:

• zlokalizowany za mostkiem (pacjent pokazując miejsce bólu przykłada pięść do mostka, tzw. objaw Levine’a),
• bardzo silny, piekący, gniotący lub ściskający, w rzadszych przypadkach kłujący,
• mogący przebiegać z dusznościami i intensywnymi potami,
• czasami promieniujący do lewego barku i lewego ramienia, a nawet wzdłuż całej ręki aż do palców dłoni, u niektórych pacjentów również do żuchwy, gardła czy nadbrzusza, rzadziej do okolicy międzyłopatkowej,
• narastający, trwający ponad 20 minut,
• nieustępujący pomimo zmiany pozycji ciała i uspokajania oddechu (niezależny od wdechów i wydechów),
• nieustępujący pomimo podania pod język nitrogliceryny.

Poza bólem, pacjent może odczuwać również inne, mniej specyficzne objawy zawału, które bywają mylące i mogą wskazywać np. na nerwicę, atak paniki, dławicę piersiową, a nawet silną niestrawność. To m.in.

• duszność wysiłkowa – pacjent próbujący wykonać jakąś czynność (np. podniesienie się z fotela, przejście kilku kroków) nieoczekiwanie ma poczucie, że nie może zaczerpnąć powietrza i brakuje mu oddechu. Dusznościom może towarzyszyć ból typowy dla zawału, ale u seniorów czy pacjentów z cukrzycą nagła duszność bywa jedynym objawem rozwijającego się zawału serca,
• silny ból brzucha, nudności, wymioty – te niespecyficzne objawy pojawiające się nagle, bez jasnej przyczyny, mogą występować w przebiegu zawału serca u seniorów, kobiet, cukrzyków, pacjentów z niewydolnością nerek i zespołami otępiennymi. Objawy te mogą być jedynymi oznakami zawału (np. w przebiegu  za­wa­łu ścia­ny dol­nej ser­ca) lub występować wraz z bólem w piersi i dusznościami,
• niepokój, lęk, panika – wielu pacjentów przechodzących zawał odczuwa bardzo silny i nagły strach przed śmiercią,
• zawroty głowy, omdlenia lub stan przedomdleniowy (częściej u kobiet),
• stan podgorączkowy, rzadziej gorączka,
• bladość skóry, zimne poty,
• przyśpieszenie rytmu serca i tętna, rzadziej – spowolnienie tętna.

Zawał serca – złota godzina dla ratowania życia

W przypadku objawów, które pacjent interpretuje jako zawał serca, wezwanie pomocy medycznej jest bezwzględnie konieczne. Statystyki pokazują, że karetkę najczęściej wzywają członkowie rodziny i świadkowie, rzadziej sami pacjenci – przyczyną bywa ciężki stan osoby przechodzącej zawał, ale również świadome odwlekanie decyzji o wezwaniu pomocy i oczekiwanie, że objawy miną samoistnie i finalnie nie okażą się groźne. Lekarze ostrzegają, że z powodu opieszałości nawet połowa chorych z zawałem serca umiera przed przyjęciem do szpitala. Rokowania w przypadku zawału są zależne od czasu, jaki upłynął między wystąpieniem pierwszych objawów a rozpoczęciem leczenia – pacjenci, którym udzielono profesjonalnej pomocy w ciągu godziny (nazywanej przez medyków „złotą godziną”) mają znacznie większe szanse na przeżycie.

Zawał serca – pierwsza pomoc

1. Ból w klatce piersiowej trwający ponad pięć minut, pomimo przyjęcia aspiryny lub innego leku zawierającego kwas acetylosalicylowy, a w przypadku niektórych pacjentów również nitrogliceryny włożonej pod język – to sygnał, że trzeba natychmiast zadzwonić pod numer alarmowy 112, w Europie 112 lub numer pogotowia 999 i wezwać pomoc. Postępować według zaleceń dyspozytora.
2. Postępowanie w oczekiwaniu na pomoc medyczną powinno być zależne od stanu pacjenta. Jeśli pojawiają się duszności, można otworzyć okno, rozpiąć koszulę, pasek od spodni lub zapięcie biustonosza, w przypadku silnego niepokoju pacjenta należy go uspokajać i zadbać o jego bezpieczeństwa. Jeśli chory jest nieprzytomny, trzeba ułożyć go w pozycji bocznej ustalonej, a jeśli dojdzie do zatrzymania krążenia i oddechu, należy bezzwłocznie rozpocząć resuscytację: 30 uciśnięć klatki piersiowej, 2 oddechy.
3. Uwaga – pod numer 112 lub 999 należy zadzwonić również w sytuacji, gdy pacjent nie jest pewny, czy przechodzi zawał. Nie warto czekać na kolejne objawy, które być może rozwieją wątpliwości, bo każda sekunda ma znacznie dla obumierającego mięśnia sercowego. W przypadku braku pewności, dyspozytor telefonu alarmowego przeprowadzi rozmowę z pacjentem lub jego bliskimi i sam zdecyduje, czy potrzebna jest karetka. 
4. Nigdy nie należy rezygnować z wezwania pomocy medycznej i jechać do szpitala własnym środkiem transportu lub taksówką. W wielu przypadkach leczenie zaczyna się już w drodze do szpitala, a jeśli u pacjenta dojdzie do zatrzymania krążenia, personel karetki posiada odpowiednie umiejętności i wyposażenie, aby przywrócić pracę serca.

Diagnostyka i leczenie zawału serca

Rozpoznania zawału mięśnia sercowego zazwyczaj dokonuje się na podstawie wywiadu z pacjentem, badania EKG, badania krwi (przekroczenie norm stężeń biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego to obecnie warunek rozpoznania zawału według zaleceń WHO), koronografii (podanie środka kontrastującego do tętnic wieńcowych i wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej), rzadziej: echokardiografii i tomografii komputerowej. Leczenie dostosowane jest do stanu pacjenta, rozległości zmian martwiczych w sercu i innych czynników. Możliwe postępowania terapeutyczne to m.in.

• podanie leków z grupy beta-blokerów, leków przeciwpłytkowych, inhibitorów konwertazy angiotensyny, nitrogliceryny, leków uspokajających,
• pomostowanie aortalno-wieńcowe (tzw. „by–passy”), 
• przezskórna angioplastyka wieńcowa,
• le­cze­nie fi­bry­no­li­tycz­ne poprzez do­żyl­nie podanie leków roz­pusz­cza­ją­cych skrzep.

Śmiertelność wczesna chorych leczonych interwencyjne z powodu zawału serca jest coraz niższa, co uważane jest za ogromny sukces polskiej kardiologii. Wciąż jednak pozostaje wysoka, sięgająca 20 proc. umieralność w ciągu roku oraz 28 proc. w ciągu trzech lat od zawału. Jedną z przyczyn jest niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich dla osób po zawale – to m.in. przyjmowanie leków (np. tienopirydyny) przez 12 miesięcy od zawału, rehabilitacja, odpowiednia dieta, włączenie aktywności fizycznej, rzucenie palenia, regularne kontrole u lekarza kardiologa. Efektem ignorowania zaleceń bywa kolejny zawał lub rozwój niewydolności serca.

Dieta po zawale serca

Nowy, zdrowszy styl życia, w tym prawidłowo zbilansowana dieta, to jedno z głównych zaleceń dla pacjentów „pozawałowych” opuszczających szpital. Najczęściej stawia się na dietę śródziemnomorską, która – jak wykazały badania – zmniejsza liczbę zgonów ogółem oraz liczbę ponownych zawałów serca o ponad 70 proc. Jej założenia to przede wszystkim:

• podaż zdrowych nienasyconych kwasów tłuszczowych (oleje roślinne, oliwa, ryby, orzechy),
• spożywanie kilka razy dziennie warzyw, w tym zielonolistnych,
• codzienne spożywanie przynajmniej jednej porcji owoców,
• spożycie soli poniżej 5 g dziennie,
• obecność w diecie nasion roślin strączkowych  (fasola, groch, soja lub soczewica),
• błonnik w ilości 30-45 g dziennie (można go znaleźć w warzywach, owocach, produktach pełnoziarnistych, otrębach czy owsiance),
• zastąpienie śmietany jogurtem lub kefirem,
• tłuste ryby przynajmniej dwa razy w tygodniu,
• niskotłuszczowe produkty mleczne: chude mleko, jogurt naturalny, chude sery twarogowe,
• orzechy, np. włoskie, jako zdrowa przekąska,
• zamiast masła do smarowania pieczywa – miękka margaryna dobrej jakości,
• unikać należy: tłuszczów nasyconych i trans, produktów smażonych, przetworzonych mięs, zwłaszcza czerwonych, nadmiaru alkoholu i cukru, fast foodów, napojów energetycznych.

Czynniki ryzyka zawału serca

Pośród wszystkich czynników ryzyka chorób serca i naczyń, a w konsekwencji zawału serca, rozróżnia się te, na które pacjent nie ma wpływu oraz takie, które może wyeliminować. Czynniki modyfikowalne wynikają ze stylu życia, współistniejących chorób (możliwych do kontrolowania i leczenia) czy wskaźnika masy ciała BMI, a cechy niemodyfikowalne to m.in. wiek czy płeć – niezmienne, ale pozwalające lekarzom zidentyfikować osoby najbardziej zagrożone. Optymistyczną ciekawostką jest fakt, że według opublikowanych w 2004 r. badań Interheart, obejmujących grupę około 30 tys. pacjentów po przebytym zawale, aż 90 proc. potwierdzonych u nich czynników ryzyka należało do grupy czynników możliwych do modyfikacji.

Czynniki niemodyfikowalne zawału serca to:

• Wiek – w grupie ryzyka są przede wszystkim mężczyźni powyżej 55. r.ż. i kobiety powyżej 65 r.ż., ale incydenty sercowo-naczyniowe coraz częściej przytrafiają się znacznie młodszym osobom.
• Płeć – większym ryzykiem zawału obarczeni są mężczyźni.
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych – czynniki genetyczne oraz środowiskowe związane z przejmowaniem od rodziców niezdrowego stylu życia.
• Wczesna menopauza – badania potwierdzają większą zachorowalność na choroby serca i naczyń u kobiet po menopauzie, co ma związek ze spadkiem poziomu hormonów żeńskich, które działają ochronnie na układ sercowo-naczyniowy.

Czynniki modyfikowalne:

• Palenie tytoniu – badania wskazują na bezpośredni związek palenia z rozwojem chorób serca i naczyń. Przyjmowane wraz z nikotyną toksyczne substancje powodują m.in. kurcz naczyń, obniżenie „dobrej” frakcji cholesterolu HDL i podniesienie „złej” LDL oraz zwiększenie krzepliwość krwi.
• Dyslipidemie – wysokie stężenie frakcji LDL ma kluczowe znaczenie w patogenezie miażdżycy, a hipercholesterolemia jest niekwestionowanym czynnikiem rozwoju choroby niedokrwiennej serca.
• Nadciśnienie tętnicze – ważny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu oraz niewydolności nerek.
• Cukrzyca – w jej przebiegu rośnie ryzyko choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych i naczyń obwodowych, cukrzyca znacząco zwiększa też ryzyko zawału serca - u kobiet nawet czterokrotnie.
• Otyłość – wskaźnik masy ciała BMI jest skorelowany ze śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia, gdyż podnosi parametry będące czynnikami ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, dyspilidemie, insulinooporność, tolerancja glukozy).
• Czynniki psychospołeczne – przewlekły stres, depresja czy niski status społeczno-ekonomiczny mają wpływ na zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Często stanowią przeszkodę dla zmiany stylu życia i profilaktyki.
• Aktywność fizyczna – siedzący tryb życia ma znaczący wpływ na rozwój miażdżycy, podwajając ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu incydentów sercowo-naczyniowych.
• Dieta – skutki nieprawidłowej diety to wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie i miażdżyca, wraz ze wszystkimi groźnymi konsekwencjami.

Skala SCORE do oceny ryzyka zgonu z powodu zawału

• System SCORE służy do szacowania indywidualnego ryzyka zgonu z powodu incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu kolejnych 10 lat. Uzyskiwany przez pacjenta wynik podawany jest w procentach: osoby z wynikami 5-9 proc. znajdują się w grupie zwiększonego, a 10-14 proc. - w grupie znacznie zwiększonego ryzyka. Wynik równy i większy niż 15 proc. oznacza skrajnie duże ryzyko śmierci z powodu zawału serca w ciągu kolejnych 10 lat. Najbardziej zagrożeni według tablic SCORE są palący mężczyźni w wieku powyżej 65 lat, ze znaczącym nadciśnieniem skurczowym i hipercholesterolemią. Najmniej – niepalące kobiety do 50. roku życia, z prawidłowym ciśnieniem i niskim stężeniem cholesterolu.

Zawał serca – statystyki

Statystycznie zawału serca najczęściej doświadczają mężczyźni powyżej 65 r.ż., palący i z nadciśnieniem tętniczym, ale coraz częściej zawał serca dotyczy osób młodych, w tym kobiet. W Polsce każdego roku zawału serca doświadcza około 80 tys. osób, z czego ok. 60 proc. to mężczyźni, a 10 proc. osoby poniżej 45. r.ż. Wystąpienie zawału serca u osób młodych najczęściej ma ścisły związek z siedzącym trybem życia, nadwagą i otyłością oraz narażeniem na przewlekły stres. Zawały coraz częściej dotyczą również młodych kobiet – choć do niedawna panie trafiały do grupy ryzyka dopiero w okresie menopauzy, dziś szacuje się, że nawet 30 proc. zawałów u kobiet zdarza się przed 55. r.ż., a czasami jeszcze przed czterdziestką.