Nerwobóle – objawy, przyczyny i leczenie neuralgii

Z nerwobólem, zwanym też neuralgią, boryka się około 1,5% populacji. Ból neuropatyczny pojawia się w wyniku uszkodzenia jednego lub kilku nerwów, a jego objawy bywają bardzo trudnym doświadczeniem dla pacjentów. Co gorsza bóle neurotypowe często nie poddają się leczeniu, a w wielu przypadkach nawet nie zostają odpowiednio zdiagnozowane. Skąd wiadomo, czy ból jest neuropatyczny i kiedy trzeba iść do neurologa?

Każdy człowiek odczuwa w ciągu życia wiele różnych rodzajów bólu, przy czym najczęściej mówi się o bólach ostrych i przewlekłych, miejscowych lub rozlanych, o bólach dotyczących określonych części ciała czy bólach o różnym nasileniu. W przypadku nerwobóli znaczenie ma patomechanizm ich powstawania, gdyż ten specyficzny rodzaj bólu nie pochodzi od chorych tkanek czy narządów, lecz świadczy o uszkodzeniu układu nerwowego. 

Czym jest ból receptorowy (nocyceptywny)?

Około 90 proc. wszystkich diagnozowanych bólów to bóle receptorowe, inaczej nocyceptywne. Ból receptorowy jest bólem, do którego jesteśmy przyzwyczajeni i którego mechanizm dość dobrze rozumiemy. Powstaje w wyniku aktywacji receptorów bólowych na skórze, w narządach wewnętrznych, stawach, mięśniach czy okostnej. Pobudzone jakimś bodźcem (np. stanem zapalnym, uszkodzeniem mechanicznym czy poparzeniem) receptory przekazują impuls do ośrodkowego układu nerwowego, a w mózgu dochodzi do rozpoznania zagrożenia i wywołania odczucia bólu. Ból receptorowy może być odczuwany na różne sposoby w zależności od włókien, które przenoszą impuls z receptorów (są to włókna typu C i typu A-delta) – jeden narasta stopniowo i jest rozlany, drugi jest natychmiastowy i łatwy do zlokalizowania. Obydwa są przykre, zazwyczaj jednak udaje się je uśmierzyć przy pomocy analgetyków.

Czym jest ból pozareceptorowy (neuropatyczny)?

Występuje znacznie rzadziej od bólu receptorowego – zaledwie w 10 proc. przypadków, z których część nigdy nie zostaje zdiagnozowana. Nie sygnalizuje bezpośrednio stanu chorobowego narządów czy innych tkanek, zawsze związany jest z uszkodzeniem części układu nerwowego lub długotrwałej, patologicznej stymulacji nerwu. Generowany jest z miejsca uszkodzenia neuronu z pominięciem receptorów. Przez pacjentów określany bywa jako ból „dziwny, nietypowy, powstający bez jasnej przyczyny”. Odczucia związane z bólem neuropatycznym to:

• pieczenie,
• parzenie,
• mrowienie,
• ciepnięcie obszarów skóry w okolicy uszkodzonego nerwu, którym towarzyszyć mogą skurcze odczuwane głęboko w tkankach pod objętą nerwobólem skórą.

Ból neuropatyczny może być:

• napadowy,
• gwałtowny
• przeszywający jak porażenie prądem,
• może występować z długimi lub krótkimi przerwami bez żadnych objawów.

Cechą charakterystyczną bólu neuropatycznego jest niska reaktywność na leki przeciwbólowe.

Nerwoból – neuralgia – neuropatia

Zarówno w piśmiennictwie medycznym, jak i mowie potocznej, można spotkać się z kilkoma terminami oznaczającymi ból neuropatyczny i związane z nim jednostki chorobowe. Ten najczęściej stosowany przez pacjentów to nerwoból, lekarze podczas wizyt często słyszą też o przewrażliwieniu, przeczuleniu skóry. W publikacjach najczęściej używa się terminu neuralgia (rzadziej: newralgia), zazwyczaj łącząc ją z nazwą uszkodzonego nerwu lub wywołującą ją chorobą. Natomiast termin neuropatia dotyczy stanu chorobowego związanego z uszkodzeniem nerwów obwodowych. Stosuje się podział na mononeuropatie (wywołane przez uszkodzenie jednego nerwu) i polineuropatie (uszkodzenie wielu nerwów).

>> Suplementy stosowane w neuropatii cukrzycowej

Klasyfikacja nerwobólów

W zależności od umiejscowienia bólu oraz przyczyn, które go wywołują, rozróżnia się kilka rodzajów neuralgii. Każda z nich ma inny przebieg i inaczej może być odczuwana przez pacjentów, gdyż nerwy, których dotyczą, pełnią różne funkcje w organizmie.

• neuralgia nerwu trójdzielnego – inaczej neuralgia trójdzielna lub rwa twarzowa. To nerwoból najczęściej występujący u pacjentów, obejmujący wyłącznie twarz, zazwyczaj jednostronny. Wynika z uszkodzenia V nerwu czaszkowego, może ograniczać się do jego jednej lub wszystkich trzech gałęzi, najczęściej jednak dotyczy obszaru unerwionego przez drugą i trzecią gałąź, czyli nerwu szczękowego i żuchwowego.  Charakteryzuje się napadami bólu o typie rażenia prądem elektrycznym, odczucia te trwają kilka lub kilkanaście sekund, maksymalnie dwie minuty i mają charakter nawracający.
• neuralgia nerwu językowo-gardłowego – powodowana podrażnieniem IX nerwu czaszkowego. Odczucia pacjenta są podobne do tych przy neuralgii trójdzielnej, ale ból umiejscowiony jest jednostronnie w okolicy migdałków podniebiennych, nasady języka, podniebienia, w głębi przewodu słuchowego lub kąta żuchwy.
• neuralgia nerwu podpotylicznego – ból obejmuje tył głowy i górną część karku, zazwyczaj jednostronnie.  Powodowany jest podrażnieniem lub uszkodzeniem korzenia C2 i nerwu potylicznego, najczęściej większego. Obok bólu, pacjenci mogą doświadczać zaburzeń wzroku, zawrotów głowy, nudności, szumów w uszach, drętwienia powłok głowy.
• neuralgia popółpaścowa – ból występuje na obszarze objętym półpaścem i może utrzymywać się nawet przez kilka lat po wyleczeniu choroby. Zazwyczaj jest jednostronny, ograniczony do przebiegu jednego lub kilku nerwów obwodowych albo gałęzi nerwu trójdzielnego. Dotyczy kilkunastu procent pacjentów, którzy przechorowali półpaśca, nie jest zależny od nasilenia choroby wirusowej, ale ryzyko wystąpienia neuralgii wzrasta z wiekiem pacjenta. Ból w początkowym okresie ma podłoże receptorowe, dopiero jakiś czas później staje się bólem neuropatycznym, zazwyczaj o bardzo silnym, utrudniającym funkcjonowanie przebiegu – może być ciągły, palący, piekący, kłujący, strzelający, napadowy, dodatkowo towarzyszyć mu może ubytek czucia na fragmentach skóry. Ciekawostką jest fakt, że u części pacjentów, u których neuralgia popółpaścowa obejmuje nerw trójdzielny twarzy, we łzach można wykryć DNA wirusa odpowiedzialnego za ospę wietrzną i półpaśca. 
• neuralgia międzyżebrowa – występuje w następstwie uszkodzenia lub ucisku na nerwy międzyżebrowe (gałęzie brzuszne 12 par nerwów piersiowych, układających się między żebrami). Ból pojawia się w klatce piersiowej i może promieniować ku łopatkom, często obejmuje jedynie jedną stronę tułowia, a pacjenci odczuwają go od pachy w dół, w kierunku pasa. Odczucia pacjenta to pieczenie, palenie czy wrażenia rażenia prądem, często połączone z krótkimi skurczami w głębi tkanek. Ból może nasilać się na skutek ruchu czy dotyku, a nawet wdechów czy wydechów.
• amiotroficzna neuralgia splotu ramiennego – dotyczy nerwów obręczy barkowej i ramienia, ból może promieniować wzdłuż obszaru unerwienia splotu ramiennego, znacznie osłabiając motorykę ręki.  Neuralgia ta może mieć charakter idiopatyczny (wtedy określa się ją jako zespół Parsonage’a i Turnera) lub być dziedzicznym bolesnym nawrotowym porażeniem splotu ramiennego (występującym aż 10 razy częściej).
• neuralgia nerwu sromowego – ból zlokalizowany jest w obrębie krocza pacjenta. Ten rodzaj neuralgii jest jeszcze słabo poznany i zazwyczaj bywa błędnie diagnozowany, a pacjent odsyłany jest do ginekologa, urologa czy ortopedy. Przyczyną neuralgii jest rozciągnięcie lub ucisk na nerw sromowy. Uważa się, że często dotyczy kolarzy, gdyż podczas jazdy rowerem dochodzi do powtarzających się uderzeń o siodełko, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia w kroczu, zwiększonego tarcia w kanale sromowym i nacisku ze strony otaczających mięśni oraz struktur więzadłowych.  

Jak odczuwane są nerwobóle?

Ból neuropatyczny dla odczuwających go po raz pierwszy pacjentów bywa szokiem, gdyż bardzo różni się od bólu receptorowego. Neuralgie różnych typów charakteryzuje:

• nagły początek, samoistny lub wywołany przez bodziec, który nie powinien powodować odczuć bólowych, np. lekkie dotknięcie, otarcie, podmuch powietrza
• duża intensywność
• krótki, zazwyczaj kilkusekundowy czas trwania
• częste nawroty, a między nimi przerwy o różnej długości, bez żadnych objawów
• brak widocznych oznak uszkodzenia skóry czy innych tkanek
• ból obejmujący różne obszary skóry, najczęściej na części twarzy, skórze głowy, pod pachą w dół po żebrach, ale też w innych miejscach ciała
• ból określany jako przeszywający, rwący, parzący, kłujący, rozdzierający, przypominający rażenie prądem
• towarzyszące niekiedy, charakterystyczne bóle kurczowe w głębi tkanek (np. pod żebrami)
• pojawiające się zaburzenia czucia

Niektóre z zaburzeń czucia, które zauważają u siebie pacjenci cierpiący na bóle neuropatyczne:

• Dyzestezja – drętwienie, mrowienie, uczucie przebiegania prądu lub zimna – zawsze uważane przez pacjenta jako nieprzyjemne. Może być samoistna lub wywołana jakimś bodźcem
• Parestezja – drętwienie, mrowienie, uczucie przebiegania prądu lub zimna – pacjent nie uważa tego za nieprzyjemne czy bolesne. Może być samoistna lub wywołana jakimś bodźcem
• Allodynia – ból, pieczenie, palenie, porażenie itp. wywołane nieadekwatnie słabym bodźcem, np. dmuchnięciem.
• Hiperalgezja – nieproporcjonalnie silna odpowiedź bólowa na bodziec, który może wywołać ból.
• Hiperpatia – przeczulica, nadwrażliwość, przesadny ból utrzymujący się nawet po ustaniu działania bodźca.
• Hipestezja (hipoestezja) – niedoczulica, osłabienie czucia powierzchniowego, brak odpowiedzi na bodziec.
• Hipoalgezja – osłabienie czucia mimo silnego bodźca bólowego.
• Ból fantomowy – ból spowodowany trwałością wytworzonych przed amputacją kończyny lub piersi neuronowych połączeń z odpowiednimi częściami kory mózgu. Może mieć różne nasilenie, zazwyczaj jest ciągły i okresowo nasilający się.

Czarci Plaster, plaster rozgrzewający z kapsaicyną Czarci Plaster to plaster rozgrzewający, który swoje działanie zawdzięcza m.in dodatkowi kapsaicyny. Plastry zapewniają natychmiastowe działanie rozgrzewające dzięki temu przynoszą dużą ulgę zmęczonym, napiętym mięśniom. SPRAWDŹ

Przyczyny nerwobóli

Zgodnie z definicją, ból neuropatyczny to ból zainicjowany lub wywołany uszkodzeniem, dysfunkcją lub przemijającym zaburzeniem obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyna bólu neuropatycznego może nie być znana,  ale może nią być np. infekcja, uszkodzenie czy choroba metaboliczna. Ból neuropatyczny nie zawsze występuje samodzielnie, wywołująca go choroba może jednocześnie powodować inne rodzaje bólów, utrudniając diagnostykę. Przyczyn nerwobólów zlokalizowanych w różnych obszarach ciała jest bardzo dużo, ale te najczęściej spotykane to:

• ucisk nerwu spowodowany przez guz nowotworowy
• ucisk nerwu w wyniku złej postawy ciała, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa
• mechaniczne uszkodzenie nerwu spowodowane urazem (np. złamaniem kończyny), zabiegiem chirurgicznym lub stomatologicznym
• zmiany zapalne nerwów np. w przebiegu półpaśca
• infekcje i stany zapalne, powodujące ucisk tkanek na nerwy
• niektóre choroby przewlekłe, np. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, borelioza, toczeń rumieniowaty)
• przewlekły stres, przemęczenie
• toksyczne uszkodzenie nerwu (spowodowane np. przez metale ciężkie lub tlenek węgla)
• choroby i zaburzenia psychiczne (depresja, stany lękowe)
• niedobór witamin z grupy B

Diagnostyka nerwobóli

Szacuje się, że z powodu bólu neuropatycznego cierpi około 1,5% populacji, a liczne badania potwierdzają, że osoby doświadczające neuralgii i neuropatii mają istotnie obniżoną jakość życia. Diagnostyką i leczeniem bólów neuropatycznych zajmują się lekarze neurolodzy, pacjent powinien więc najpierw trafić do lekarza POZ i uzyskać skierowanie do przychodni neurologicznej. Lekarz specjalista przeprowadza z pacjentem szczegółowy wywiad dotyczący czasu trwania i charakteru bólu (natężenie, zmienność w czasie, odczucia pacjenta), jego zależności od innych czynników, zauważonych przez pacjenta objawów towarzyszących bólowi oraz jego doświadczeń związanych z próbami uśmierzenia go.

Bardzo ważnym kryterium są aktualne oraz przebyte przez pacjenta choroby, zabiegi czy urazy. Kolejny krok to badanie przedmiotowe, ogólne i neurologiczne oceniające doznania pacjenta pod wpływem dotyku, temperatury i innych czynników (zazwyczaj w miejscu występowania bólu i po przeciwnej stronie). Badanie to celuje w rozpoznanie ewentualnych zaburzeń czucia, np. allodynii. Lekarz może zlecić również: badanie rentgenowskie (RTG), rezonans magnetyczny (RM), tomografię komputerową (TK), elektromiografię (EMG) lub elektroencefalografię (EEG), dzięki którym oceni czynność mózgu oraz zlokalizuje miejsce uszkodzenia czy nacisku na nerwy. Może być wskazana równoległa diagnostyka boreliozy.

Leczenie nerwobólu

Skuteczność leczenia bólu neuropatycznego nie jest satysfakcjonująca – zaledwie u połowy pacjentów uzyskuje się ulgę, która zresztą zazwyczaj nie jest całkowita, lecz oceniana przez chorych na 30-50%. Trudności w leczeniu tego rodzaju bólu mogą wynikać ze słabo poznanych mechanizmów jego powstawania, różnorodności przyczyn i uszkodzeń powodujących ból.

Leczenie oparte jest głównie na farmakoterapii, inaczej jednak leczy się pacjentów onkologicznych (opioidy stanowią wówczas leki pierwszego wyboru) i nieonkologicznych (leki pierwszego wyboru to zazwyczaj adjuwanty analgetyczne, zwłaszcza leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe).

W przypadku bólu o ograniczonej lokalizacji, pomocne są  leki miejscowo znieczulające (np. lidokaina w plastrach) oraz agoniści receptora waniloidowego (np. kapsaicyna w plastrach), a po opioidy sięga się zazwyczaj dopiero w przypadkach braku skuteczności wcześniej zastosowanych leków. Ograniczoną rolę w leczeniu odgrywają kortykosteroidy, antagoniści receptorów NMDA, kanabinoidy i toksyna botulinowa.

Opcjonalnie, w przypadku bólów lekoopornych lub w niektórych zespołach bólowych stosuje się techniki interwencyjne, np. termolezje, kriolezje, neurolizę, stymulację struktur układu nerwowego.

Terapie naturalne przy nerwobólach

Istnieje szereg metod naturalnego łagodzenia nerwobólów, do których zalicza się m.in.:

• akupunktura,
• akupresura,
• ziołolecznictwo (np. kwiatem czarnego bzu, wetiwerią pachnącą i arniką). 

Skuteczność terapii uzupełniających jest sprawą indywidualną, a każdą próbę alternatywnego leczenia bólu neuropatycznego należy skonsultować z lekarzem neurologiem. Metody naturalne z całą pewnością nie usuwają przyczyny neuralgii i nie leczą trwale bólu, mogą jednak uzupełnić konwencjonalną terapię – pod warunkiem, że wykonuje je licencjonowany specjalista (zarówno amatorska akupunktura, jak i akupresura mogą przynieść więcej szkody niż pożytku).  

Współcześnie coraz częściej mówi się natomiast o korzyściach, jakie w bólach neuropatycznych przynosi stosowanie aktywności fizycznej, jogi i medytacji. Lekarz może zalecić też suplementację witamin z grupy B.